CHAPITRE 1 (INTÉGRAL)
Madame B. est assise dans la salle d’attente des consultations.
Agitée, le regard fixe, enfoncée et ailleurs, on devine bien
l’effort qu’elle fait pour rester ici et la précarité de sa
situation. Chaque soignant ou patient qui passe devant elle ne peut
s’empêcher une moue, un regard étonné ou encore un rire, mal à
l’aise. Car une odeur de pourriture inonde la salle entière,
putride.
À proximité, calfeutrée dans mon bureau et bien occupée à mes
activités d’infirmière en Unité Mobile d’Accompagnement et de Soins
Continus, je téléphone et me concentre sur mes tâches de la matinée.
Je suis peu dérangée par l’odeur qui s’infiltre jusqu’à mon poste de
travail, fumeuse invétérée et peu sensible à ce type de problème. Oh
oui, j’ai bien aperçu cette femme, mais j’espère de tout cœur que ce
ne sera pas à moi de m’en occuper. Non pas par fainéantise mais
parce que je devine déjà mon impuissance et me sens désarmée par la
folie qu’elle dégage au premier coup d’œil.
Laure entre dans le bureau, c’est mon chef d’Unité, mon binôme
médical. Et « bingo », elle me demande de venir avec elle pour
accueillir cette femme. La synthèse de la situation est rapide et
sans surprise : Mme B. est schizophrène, vit seule et a laissé
évoluer un cancer du sein depuis des années. C’est d’une large
plaie, mutilante, nécrotique et étendue sur l’ensemble du thorax que
se dégage cette odeur. Elle n’accepte que des visites régulières
dans notre service de Soins Externes et refuse tout autre traitement
médical.
Lorsque nous l’invitons à entrer en consultation, sa jupe est
trempée de haut en bas. Elle s’assit et reste mutique, avec un
inlassable mouvement de lèvre surplombée d’une disgracieuse
moustache. Je l’aide à se déshabiller et enlève avec un semi-dégoût
des pansements américains détrempés qui laissent apparaître l’énorme
plaie qui déforme tout son thorax. C’est tout simplement terrible.
Laure m’interroge de ce regard entendu et complice qui nous lie
depuis que nous travaillons ensemble, depuis la création de l’Unité.
Je ne sais pas ce que je pourrais faire de plus que ce que font
chaque jour, avec patience, mes collègues des Soins Externes :
nettoyer et désinfecter cette plaie à la Bétadine® dermique,
appliquer du Tulle gras® pour éviter que les compresses absorbantes
n’adhèrent trop à la plaie et recouvrir le tout de nombreux
pansements américains maintenus en place par des adhésifs et une
large bande de crêpe.
Laure m’explique que la patiente n’est pas métastatique et qu’elle
risque de vivre encore bien longtemps avec une plaie évolutive. Je
comprends que ce n’est que le début d’une longue prise en charge qui
m’est confiée. Et comme l’équipe a choisi de fonctionner avec un
système d’infirmière référente, c’est donc à moi que revient cette
tâche.
Il ne me reste plus qu’à prendre contact avec les infirmières qui
s’occupent d’elle au quotidien. Je les connais peu et sais qu’elles
ont du mal à comprendre en quoi je peux les aider, l’utilité de ma
fonction transversale. Ce « nouveau métier » est encore trop souvent
perçu comme celui de « donneur de leçon », éloigné des soins et de
ce qui fait autant la richesse que la difficulté du métier
d’infirmière : la proximité, jour après jour, avec la personne
soignée.
Déjà, je dois passer à autre chose. Dans nos murs, un jeune
Sénégalais (dix-huit ans) est venu se faire traiter pour un sarcome
d’Ewing. Arrivé directement de la banlieue de Dakar, il est
totalement perdu dans notre hôpital tout neuf et moderne, baladé de
scanner en IRM dernier cri. Il ne mange rien et perd du poids. Il
faut dire que la salade et le steak frites ne lui font pas envie.
Je dois en être à mon cinquième ou sixième coup de téléphone dans le
but de trouver quelqu’un qui lui ramènerait gratuitement du Mafé,
plat africain à base de pâte de riz et de sauce d’arachide. Je
m’énerve, peste et râle. Dans mon bureau, Mathieu, délégué d’un
fabricant de pansements, attend patiemment de me présenter ses
produits. Je l’ignore, trop concentrée sur mon problème du jour.
Ayant travaillé un an et demi en brousse (Togo du Nord) après
l’obtention du Diplôme d’État, je suis sensibilisée à ce problème et
veux coûte que coûte trouver une solution, après avoir obtenu l’aval
des diététiciennes de lui faire ramener de la nourriture.
Mathieu me parle. Je n’entends pas tout de suite ce qu’il me dit,
puis réalise qu’il me propose d’apporter lui-même du Mafé au jeune
malade. Échaudée par les techniques de vente des laboratoires que je
ne connais pourtant pas directement, je lui réponds assez fermement
que je ne cherche pas une solution d’un jour, mais pour le mois à
venir, quotidiennement. Il acquiesce et reviendra chaque jour de la
semaine avec un repas frais.
Étonnée, je m’intéresse un peu plus à ce qu’il me propose. Je ne
connais aucun de ces pansements : alginate, hydrogel,
hydrocellulaire. Ces produits agissent différemment que les
pansements traditionnels. Ils ont un taux d’absorption élevé pour la
plupart et respectent la théorie de la cicatrisation en milieu
humide.
Jusqu’alors, une plaie sèche et croûteuse me semblait en bien
meilleure voie de cicatrisation qu’une plaie humide et suintante. Je
lis les documents qu’il m’a donnés et ne peux que m’incliner : il
semble réellement prouvé qu’il faille un peu de chaleur et
d’humidité pour cicatriser plus vite. Finalement, cela me paraît
logique : ne sommes-nous pas constitués nous-mêmes d’eau et d’une
température constante et vitale ? Pourquoi n’en serait-il pas de
même pour la peau, enveloppe protectrice de l’ensemble de notre
corps ?
Très vite, je fais le lien avec la problématique de Mme B. Ces
« pansements modernes » ne pourraient-ils pas m’aider à faire mieux,
à rendre son quotidien plus confortable ? J’en parle à Mathieu et
nous voyons le jour même, ensemble, la patiente.
Il n’a jamais vu une telle plaie lui non plus, malgré ses visites
dans de nombreux hôpitaux d’Ile de France. Sceptique, il me propose
de demander conseil à Sara, leur infirmière-conseil internationale.
Le rendez-vous est fixé quinze jours après.
Je regarde différemment les plaies des patients que nous soignons.
Beaucoup d’entre eux, en fin de vie ou en phase palliative, sont
porteurs d’escarres. Ils bougent peu, sont souvent cachectiques et
dénutris. Rien d’étonnant qu’ils « s’abîment », et pour moi comme
pour les autres, ces plaies de pression sont une sorte de fatalité,
malgré les actions de prévention mises en œuvre (mobilisation,
massages, soins d’hygiène). Généralement, nous leur appliquons des
pansements à la Biafine® en essayant, tant que possible, de ne pas
les laisser en appui sur les zones déjà abîmées. D’autres fois, nous
utilisons du Comfeel®, seul pansement spécifique répertorié à
l’hôpital pour le traitement des escarres.
Sur les documents que Mathieu m’a remis, j’ai lu que des produits
peuvent optimiser la cicatrisation des escarres. Mais est-ce un
objectif réaliste dans la prise en charge de ces malades pour
lesquels il reste peu de temps à vivre et pourquoi seraient-ils plus
efficaces que nos traditionnels soins qui ont fait leurs preuves
dans toutes les équipes ?
Une notion a cependant attiré mon attention : il faudrait arrêter de
faire des massages type pétrissage sur les escarres constituées. En
effet, l’érythème serait le résultat d’une souffrance cellulaire. En
appuyant le massage, on léserait plus vite les cellules déjà en
souffrance et accélérerait le processus déjà en cours. Cette théorie
est finalement logique, bien qu’elle remette en cause des années
d’enseignement et de pratique.
De même, la classique alternance « sèche-cheveux/glaçon », sensée
provoquer une vasodilatation/vasoconstriction est prohibée, trop
violente, délétère pour la peau déjà en souffrance.
Ces nouvelles façons de faire me posent question et je commence à
m’informer, à chercher sur Internet. Je m’aperçois que le traitement
des plaies dites « chroniques » (ulcère, escarre, mal perforant
plantaire) est quasiment une spécialité en soi. Nous sommes en 1999.
Sara est arrivée. C’est une femme d’une cinquantaine d’années qui
parle un français presque parfait avec un accent italien prononcé.
Elle est chaleureuse et semble passionnée par son travail. Je me
sens un peu intimidée et surtout, un brin incompétente malgré ses
questions simples et détendues sur mes pratiques de soins. En
l’écoutant, c’est la première fois que j’entends prononcer le mot de
« plaie cancéreuse ». Jusqu’alors, c’était sous les termes de
« nodule » ou « nodule de perméation » uniquement que je définissais
les plaies tumorales.
Avec ses pansements sous le bras, nous montons voir la patiente dans
sa chambre. Elle a été hospitalisée après de nombreux événements :
hospitalisation d’office en psychiatrie, intervention de sa maman,
mise en route d’une chimiothérapie, etc. Son thorax est de plus en
plus mutilé par la maladie et les odeurs, toujours aussi intenses.
Par contre, notre relation s’est améliorée. Madame B. semble
m’intégrer comme repère au milieu de toutes les blouses blanches. Je
suis moi-même plus détendue et naturelle avec elle et réussis à rire
ou sourire de ses étranges délires de persécution. Je me suis aussi
habituée à la panser, je crois.
Malgré son expérience, je vois que Sara est interloquée en voyant
cette plaie. Minutieusement, elle la regarde, la touche et
l’inspecte. J’observe sa précision et le temps qu’elle prend à
évaluer la situation. La lésion est étendue et les deux seins de la
patiente sont indurés, pris en masse dans la tumeur. Le fond de la
plaie est inaccessible au doigt ou à la pince et la nécrose
s’accumule à ces endroits. Proportionnellement à la masse, les
exsudats sont très abondants et des changements de pansement deux
fois par jour restent insuffisants.
De retour dans mon bureau, Sara me propose de procéder autrement.
Tout d’abord, elle remet en cause les applications répétées de
Bétadine® dermique et me parle de « colonisation ». Ce mot m’était
inconnu et ce n’est d’ailleurs qu’au fil du temps que je comprendrai
exactement de quoi il s’agit : de la présence de bactéries sur la
plaie, sans pour autant qu’il y ait infection. Pour différencier la
colonisation de l’infection, l’observation clinique de la plaie est
indispensable. Certes, s’il y a du pus, les choses se révèlent très
simples. Mais lorsque les signes sont plus frustres tels qu’une
modification non expliquée de la plaie, un arrêt du processus de
cicatrisation, ou encore l’apparition de douleurs, c’est
l’interrogatoire et la connaissance de la plaie qui vont permettre
de mettre en évidence l’éventuelle infection locale (ou générale) et
ses répercussions
.
Dans les replis nécrotiques de la plaie, elle préconise
l’application d’hydrogel (Intrasite® gel). Ce gel, composé à plus de
70 % d’eau, va provoquer une hyper hydratation qui va décoller les
débris nécrotiques et fibrineux. Cela permet un nettoyage plus
actif, même si, étant donné la situation et la composante tumorale
de la nécrose, il serait utopique d’espérer que la plaie devienne
propre. Il suffirait, pour ôter ce gel, de faire un nettoyage sous
pression à l’aide d’une seringue de 50cc par exemple.
Persistent les problèmes d’absorption, d’odeurs, mais aussi de
non-adhérence. Car le moindre traumatisme provoque des saignements
difficiles à contrôler. En effet, impossible d’espérer obtenir une
hémostase en comprimant cette lésion déjà très dure. Ce sont de
multiples vaisseaux pris en masse qui se mettent à saigner en nappe
si le soin est un peu trop brutal.
Sara me montre deux pansements dont Mathieu m’avait déjà donné
quelques échantillons. Le premier est à base de charbon actif qui
filtre les mauvaises odeurs, associé à une compresse absorbante. Le
deuxième est un hydrocellulaire non adhésif. J’ai maintenant bien
compris de quoi il s’agissait : une face non adhérente, une couche
extrêmement absorbante et un film semi-perméable de type Opposite®
que je connais déjà bien. L’association des deux produits est d’une
épaisseur bien moins importante que la superposition de nos
pansements traditionnels. Je leur propose donc d’essayer et de les
tenir informés des résultats. Sans le savoir, j’avais composé mon
premier protocole de soin spécifique à la problématique de la plaie
cancéreuse.
Je reste cependant réticente à arrêter la Bétadine® car il me semble
impensable de ne pas désinfecter cette plaie. Face à mon entêtement,
Sara rétorque très judicieusement que ma solution dermique ne reste
pas en place sur la lésion, ne s’infiltre pas partout et est donc
inefficace. Par contre, elle m’explique qu’en Italie, un médecin
compacte l’hydrogel avec la Bétadine® pommade afin de la maintenir
en place et d’obtenir une action optimale. Cette idée me semble
ingénieuse et répond à mes attentes.
La visite de cet expert des plaies se conclut par une discussion
sympathique. J’apprends qu’elle voyage de pays en pays, du Japon aux
États-Unis, de l’Angleterre à l’Espagne, dans le seul objectif de
promouvoir les pansements modernes et de les faire connaître. Elle
est née en Europe de l’Est, a passé son diplôme d’infirmière aux US,
dépend du siège de sa société à Londres et a choisi de s’installer à
Florence, la plus belle ville du monde dit-elle.
Les jours suivants, Madame B. retrouve un peu d’autonomie et peut
sortir de sa chambre quelques heures sans attirer tous les regards.
Ses vêtements restent secs entre les deux soins quo-tidiens, pas de
doute, ça marche !
Encouragée par ces résultats, je décide de mettre immédiatement en
pratique mes nouvelles connaissances bien que précaires et
incomplètes. Jusqu’alors hésitante sur les détersions mécaniques
d’escarres, je me lance, après avoir ramolli les nécroses sèches
avec de l’hydrogel. Mathieu est très présent et me rassure.
Pourtant, je doute souvent du bien-fondé de mes gestes et sens la
réticence de mes collègues.
Madame M. arrive en urgence, elle a 40° de fièvre, est en aplasie.
Au niveau de son sacrum, une importante nécrose molle, elle aussi
malodorante. Elle est paraplégique depuis quelques semaines, suite à
une compression médullaire. Sa maladie évolue vite et le diagnostic
est rapidement fait : aplasie fébrile dont la porte d’entrée est la
plaie, chez une patiente en phase palliative de sa maladie.
Parallèlement à mon activité en Unité Mobile, je suis responsable de
la petite salle d’urgence qui accueille les patients de l’Institut.
Ces deux activités peuvent sembler contradictoires mais nous aident,
finalement, à repérer certaines personnes en grande difficulté.
Il est donc décidé que je prendrais en charge cette malade et son
escarre. Cette plaie n’est-elle pas un symptôme comme un autre de
l’évolution de sa maladie ? Si les médecins de Soins Palliatifs
prennent en charge la dyspnée ou la fatigue, pourquoi ne serait-ce
pas dans mes fonctions d’infirmière de Soins Palliatifs de traiter
cette plaie ?
Je commence une longue détersion, la patiente est bien calée en
décubitus latéral, préméditer une demi-heure avant avec une
entre-dose de 10mg de Morphine. Je commence par le centre, avec une
pince à griffe et un bistouri monté sur un manche et tout doucement
j’élargis le cercle. À près de 5mm de profondeur, les tissus cèdent
et un abcès s’évacue accompagné d’une odeur très forte et
nauséabonde. La fin de soin me semble facile. Il ne me reste plus
qu’à suivre les berges avec ma lame, tout doucement, à la limite des
saignements. Une fois terminé, je suis assez contente du résultat :
la plaie est propre, bien qu’elle mette à nu l’os du sacrum. Mais en
relevant la tête, je m’aperçois que les soignants qui m’accompagnent
sont effrayés de voir ce trou d’environ 7cm de diamètre.
J’apprendrai par la suite que cette différence d’appréciation est
fondamentale dans la prise en charge de ce type de plaie car
beaucoup d’infirmiers et d’aides-soignants sont plus rassurés par
une plaie nécrotique mais arasant la peau que par une plaie
cavitaire mais propre.
Rapidement, je remplis la plaie de plaques d’alginate, tel qu’il est
conseillé dans tout ce que j’ai lu. Ces plaques sont souples et
favorisent le bourgeonnement, toujours par ce même principe de
cicatrisation en milieu humide. Extrait d’algue brune, elles
semblent bien tolérées et ne pas provoquer d’allergie. De plus,
elles ont des propriétés hémostatiques, ce qui m’assure que la
patiente ne risque pas ou peu de saigner après mon geste tout de
même très traumatique et invasif. Comme elles se gélifient au
contact des exsudats, elles perdent un peu de volume et je peux les
tasser dans la plaie sans craindre d’empêcher les bourgeons de se
former. Leur retrait sera facile et non traumatique.
Puisque ces compresses absorbent près de vingt fois leur volume, je
couvre tout simplement la plaie d’une compresse et d’un adhésif. Il
ne sera pas mouillé puisque la patiente vient d’être sondée.
J’accumule de plus en plus d’informations et mon bureau s’encombre
d’échantillons en tout genre. Ces produits coûtent cher et j’essaye
d’observer de façon critique leurs actions. Il m’est plus facile de
commencer à établir des protocoles chez les patients suivis en
externe qu’à l’hôpital car, si ces produits sont bien remboursés en
officine, ils ne sont pas référencés dans notre établissement et je
dois donc compter mes pansements avant de m’en servir. Car quoi
qu’il en soit, aucun protocole n’est actif s’il est modifié et
changé, faute de produits, ou par divergence d’avis entre soignants
ou équipes.
Le dialogue avec les infirmières libérales est parfois un peu tendu,
certaines s’y connaissent plus que moi et d’autres reçoivent mes
conseils avec un peu de susceptibilité. Mais peu importe, je les
comprends, pourquoi en saurais-je plus qu’elles ?
Parallèlement, je refais le point avec les prestataires de service
sur les différents types de matelas de prévention d’escarre. Nous
avons l’habitude de travailler ensemble pour organiser le retour à
domicile des patients en fin de vie. En règle générale, je
m’intéresse davantage aux problèmes d’oxygénothérapie ou de
perfusion. Ils connaissent mes habitudes : négocier de-ci de-là un
robinet à trois voix non remboursé ou encore un bassin. Nos
entrevues sont rapides et précises. J’étais d’ailleurs allée visiter
une de leur usine de stockage pour mieux comprendre comment ils
fonctionnaient et ce qu’ils pouvaient mettre à la disposition des
malades. Mais pour les matelas, j’avoue que je m’étais un peu
arrêtée aux cliniplots, sans me poser davantage de questions.
D’ailleurs, c’est ce que nous avons à l’hôpital.
À ma grande surprise, il y a bien mieux : il est possible de réduire
la pression sur certains points d’appui en commandant des inserts à
cellules pneumatiques au niveau du sacrum ou encore des talons. Un
seul matelas étant remboursé par an, il faut anticiper les problèmes
et commander d’emblée, si besoin, ces supports plus sophistiqués.
Par chance, Laure suit immédiatement le mouvement, me fait confiance
et prescrit sous ma dictée ces nouveaux supports.
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