Pour tous ceux et celles en quête

de meilleurs traitements des plaies

Des gens, des plaies et des soins, ce livre est avant tout une succession de tranches de vies. À travers les histoires des malades, il relate le parcours d’une infirmière de soins palliatifs amenée, au hasard des besoins de chacun, à devenir expert en «plaies et cicatrisation». De questionnements en évolutions de pratiques, les murs de l’hôpital se sont ouverts et ont fait voyager Isabelle.
 

Au-delà d’une aventure bibliographique, cet ouvrage est un outil pédagogique destiné aux infirmières et élèves infirmières qui désirent comprendre un peu plus en quoi consiste le traitement des plaies, ou ont en projet de s’autonomiser dans un secteur de soins spécifique.

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Extrait

CHAPITRE 1 (INTÉGRAL)

Madame B est assise dans la salle d’attente des consultations. Agitée, le regard fixe, enfoncée et ailleurs, on devine bien l’effort qu’elle fait pour rester ici et la précarité de sa situation. Chaque soignant ou patient qui passe devant elle ne peut s’empêcher une moue, un regard étonné ou encore un rire, mal à l’aise. Car une odeur de pourriture inonde la salle entière, putride.
 

A proximité, calfeutrée dans mon bureau et bien occupée à mes activités d’infirmière en Unité Mobile d’Accompagnement et de Soins Continus, je téléphone et me concentre à mes taches de la matinée. Je suis peu dérangée par l’odeur qui s’infiltre jusqu’à mon poste de travail, fumeuse invétérée et peu sensible à ce type de problème. Oh oui, j’ai bien aperçu cette femme, mais j’espère de tout cœur que ce ne sera pas à moi de m’en occuper. Non pas par fainéantise mais parce que je devine déjà mon impuissance et me sens désarmée par la folie qu’elle dégage au premier coup d’œil.
 

Laure entre dans le bureau, c’est mon chef d’Unité, mon binôme médical. Et « bingo », elle me demande de venir avec elle pour accueillir cette femme. La synthèse de la situation est rapide et sans surprise : Mme B. est schizophrène, vit seule et a laissé évoluer un cancer du sein depuis des années. C’est d’une large plaie, mutilante, nécrotique et étendue sur l’ensemble du thorax que se dégage cette odeur. Elle n’accepte que des visites régulières dans notre service de Soins Externes et refuse tout autre traitement médical.
 

Lorsque nous l’invitons à entrer en consultation, sa jupe est trempée de haut en bas. Elle s’assit et reste mutique, avec un inlassable mouvement de lèvre surplombée d’une disgracieuse moustache. Je l’aide à se déshabiller et enlève avec un semi dégoût des pansements américains détrempés qui laissent apparaître l’énorme plaie qui déforme tout son thorax. C’est tout simplement terrible.
 

Laure m’interroge de ce regard entendu et complice qui nous lie depuis que nous travaillons ensemble, depuis la création de l’Unité. Je ne sais pas ce que je pourrais faire de plus que ce que font chaque jour, avec patience, mes collègues des Soins Externes : nettoyer et désinfecter cette plaie à la Bétadine® dermique, appliquer du Tulle gras® pour éviter que les compresses absorbantes n’adhérent trop à la plaie et recouvrir le tout de nombreux pansements américains maintenus en place par des adhésifs et une large bande de crêpe.
 

Laure m’explique que la patiente n’est pas métastatique et qu’elle risque de vivre encore bien longtemps avec une plaie évolutive. Je comprends que ce n’est que le début d’une longue prise en charge qui m’est confié. Et comme l’équipe a choisi de fonctionner avec un système d’infirmière référente, c’est donc à moi que revient cette tache.
 

Il ne me reste plus qu’à prendre contact avec les infirmières qui s’occupent d’elle au quotidien. Je les connais peu et sais qu’elles ont du mal à comprendre en quoi je peux les aider, l’utilité de ma fonction transversale. Ce « nouveau métier » est encore trop souvent perçu comme celui de « donneur de leçon », éloigné des soins et de ce qui fait autant la richesse que la difficulté du métier d’infirmière : la proximité, jour après jour, avec la personne soignée.
Déjà, je dois passer à autre chose. Dans nos murs, un jeune Sénégalais (dix huit ans) est venu se faire traiter pour un sarcome d’Ewing. Arrivé directement de la banlieue de Dakar, il est totalement perdu dans notre hôpital tout neuf et moderne, baladé de scanner en IRM dernier cri. Il ne mange rien et perd du poids. Il faut dire que la salade et le steak fritte ne lui font pas envie.
 

Je dois en être à mon cinquième ou sixième coup de téléphone dans le but de trouver quelqu’un qui lui ramènerait gratuitement du Mafé, plat africain à base de pâte de riz et de sauce d’arachide. Je m’énerve, peste et râle. Dans mon bureau, Mathieu, délégué d’un fabriquant de pansements, attend patiemment de me présenter ses produits. Je l’ignore, trop concentrée sur mon problème du jour. Ayant travaillé un an et demi en brousse (Togo du Nord) après l’obtention du Diplôme d’Etat, je suis sensibilisée à ce problème et veux coûte que coûte trouver une solution, après avoir obtenu l’aval des diététiciennes de lui faire ramener de la nourriture.
 

Mathieu me parle. Je n’entends pas tout de suite ce qu’il me dit, puis réalise qu’il me propose d’apporter lui-même du Mafé au jeune malade. Echaudée par les techniques de vente des laboratoires que je ne connais pourtant pas directement, je lui réponds assez fermement que je ne cherche pas une solution d’un jour, mais pour le mois à venir, quotidiennement. Il acquiesce et reviendra chaque jour de la semaine avec un repas frais.
 

Etonnée, je m’intéresse un peu plus à ce qu’il me propose. Je ne connais aucun de ces pansements : alginate, hydrogel, hydrocellulaire. Ces produits agissent différemment que les pansements traditionnels. Ils ont un taux d’absorption élevé pour la plupart et respectent la théorie de la cicatrisation en milieu humide.
 

Jusqu’alors, une plaie sèche et croûteuse me semblait en bien meilleure voix de cicatrisation qu’une plaie humide et suintante. Je lis les documents qu’il m’a donné et ne peux que m’incliner : il semble réellement prouvé qu’il faille un peu de chaleur et d’humidité pour cicatriser plus vite. Finalement, cela me paraît logique : ne sommes nous pas constitué nous même d’eau et d’une température constante et vitale. Pourquoi n’en serait-il pas de même pour la peau, enveloppe protectrice de l’ensemble de notre corps ?
 

Très vite, je fais le lien avec la problématique de Mme B. Ces « pansements modernes » ne pourraient ils pas m’aider à faire mieux, à rendre son quotidien plus confortable ? J’en parle à Mathieu et nous voyons le jour même, ensemble, la patiente.
 

Il n’a jamais vu une telle plaie lui non plus, malgré ses visites dans de nombreux hôpitaux d’île de France. Septique, il me propose de demander conseil à Sara, leur infirmière conseil internationale. Le rendez vous est fixé quinze jours après.
 

Je regarde différemment les plaies des patients que nous soignons. Beaucoup d’entre eux, en fin de vie ou en phase palliative, sont porteurs d’escarres. Ils bougent peu, sont souvent cachectiques et dénutris. Rien d’étonnant qu’ils « s’abîment », et pour moi comme pour les autres, ces plaies de pression sont une sorte de fatalité, malgré les actions de prévention mises en œuvre (mobilisation, massages, soins d’hygiène). Généralement, nous leur appliquons des pansements à la Biafine® en essayant, tant que possible, de ne pas les laisser en appui sur les zones déjà abîmées. D’autres fois, nous utilisons du Comfeel®, seul pansement spécifique répertorié à l’hôpital pour le traitement des escarres.
 

Sur les documents que Mathieu m’a remis, j’ai lu que des produits peuvent optimiser la cicatrisation des escarres. Mais est-ce un objectif réaliste dans la prise en charge de ces malades pour lesquels ils reste peu de temps à vivre et pourquoi seraient-ils plus efficace que nos traditionnels soins qui ont fait leurs preuves dans toutes les équipes ?
 

Une notion a cependant attiré mon attention : il faudrait arrêter de faire des massages type pétrissage sur les escarres constituées. En effet, l’érythème serait le résultat d’une souffrance cellulaire. En appuyant le massage, on léserait plus vite les cellules déjà en souffrance et accélérerait le processus déjà en cours. Cette théorie est finalement logique, bien qu’elle remette en cause des années d’enseignement et de pratique.
 

De même, la classique alternance « sèche cheveux / glaçon », sensée provoquer une vasodilatation / vasoconstriction est prohibée, trop violente, délétère pour la peau déjà en souffrance.
 

Ces nouvelles façons de faire me pose question et je commence à m’informer, à chercher sur Internet. Je m’aperçois que le traitement des plaies dites « chroniques » (ulcère, escarre, mal perforant plantaire) sont quasiment une spécialité en soit. Nous sommes en 1999.
 

Sara est arrivée. C’est une femme d’une cinquantaine d’année qui parle un français presque parfait avec un accent italien prononcé. Elle est chaleureuse et semble passionnée par son travail. Je me sens un peu intimidée et surtout, un brin incompétente malgré ses questions simples et détendues sur mes pratiques de soins. En l’écoutant, c’est la première fois que j’entends prononcer le mot de « plaie cancéreuse ». Jusqu’alors, c’était sous les termes de « nodule » ou « nodule de perméation » uniquement que je définissais les plaies tumorales.
 

Avec ses pansements sous le bras, nous montons voir la patiente dans sa chambre. Elle a été hospitalisée après de nombreux événements : hospitalisation d’office en psychiatrie, intervention de sa maman, mise en route d’une chimiothérapie, etc. Son thorax est de plus en plus mutilé par la maladie et les odeurs, toujours aussi intenses. Par contre, notre relation c’est amélioré. Madame B. semble m’intégrer comme repère au milieu de toutes les blouses blanches. Je suis moi-même plus détendue et naturelle avec elle et réussi à rire ou sourire de ses étranges délires de persécution. Je me suis aussi habituée à la panser je crois.
 

Malgré son expérience, je vois que Sara est interloquée en voyant cette plaie. Minutieusement, elle la regarde, la touche et l’inspecte. J’observe sa précision et le temps qu’elle prend à évaluer la situation. La lésion est étendue et les deux seins de la patiente sont indurés, pris en masse dans la tumeur. Le fond de la plaie est inaccessible au doigt ou à la pince et la nécrose s’accumule à ces endroits. Proportionnellement à la masse, les exsudats sont très abondants et des changements de pansement deux fois par jour restent insuffisants.
 

De retour dans mon bureau, Sara me propose de procéder autrement. Tout d’abord, elle remet en cause les applications répétées de Bétadine® dermique et me parle de « colonisation ». Ce mot m’était inconnu et ce n’est d’ailleurs qu’au fil du temps que je comprendrais exactement de quoi il s’agit : de la présence de bactéries sur la plaie, sans pour autant qu’il y ait infection. Pour différencier la colonisation de l’infection, l’observation clinique de la plaie est indispensable. Certes, s’il y a du pus, les choses se révèlent très simple. Mais lorsque les signes sont plus frustres tels qu’une modification non expliquée de la plaie, un arrêt du processus de cicatrisation, ou encore l’apparition de douleurs, c’est l’interrogatoire et la connaissance de la plaie qui va permettre de mettre en évidence l’éventuelle infection locale (ou générale) et ses répercussions.
 

Dans les replis nécrotiques de la plaie, elle préconise l’application d’hydrogel (Intrasite® gel). Ce gel, composé à plus de 70% d’eau, va provoquer une hyper hydratation qui va décoller les débris nécrotiques et fibrineux. Cela permet un nettoyage plus actif, même si, étant donné la situation et la composante tumorale de la nécrose, il serait utopique d’espérer que la plaie devienne propre. Il suffirait, pour ôter ce gel, de faire un nettoyage sous pression à l’aide d’une seringue de 50cc par exemple.
 

Persiste les problèmes d’absorption, d’odeurs, mais aussi de non adhérence. Car le moindre traumatisme provoque des saignements difficiles à contrôler. En effet, impossible d’espérer obtenir une hémostase en comprimant cette lésion déjà très dure. Ce sont de multiples vaisseaux pris en masse qui se mettent à saigner en nappe si le soin est un peu trop brutal.
 

Sara me montre deux pansements dont Mathieu m’avait déjà donné quelques échantillons. Le premier est à base de charbon actif qui filtre les mauvaises odeurs, associé à une compresse absorbante. Le deuxième est un hydrocellulaire non adhésif. J’ai maintenant bien compris de quoi il s’agissait : une face non adhérente, une couche extrêmement absorbante et un film semi perméable type OpSite® que je connais déjà bien. L’association des deux produits est d’une épaisseur bien moins importante que la superposition de nos pansements traditionnels. Je leur propose donc d’essayer et de les tenir informer des résultats. Sans le savoir, j’avais composé mon premier protocole de soin spécifique à la problématique de la plaie cancéreuse.
 

Je reste cependant réticente à arrêter la Bétadine® car il me semble impensable de ne pas désinfecter cette plaie. Face à mon entêtement, Sara rétorque très judicieusement que ma solution dermique ne reste pas en place sur la lésion, ne s’infiltre pas partout et est donc inefficace. Par contre, elle m’explique qu’en Italie, un médecin compacte l’hydrogel avec la Bétadine® pommade afin de la maintenir en place et d’obtenir une action optimale. Cette idée me semble ingénieuse et répond à mes attentes.
 

La visite de cet expert des plaies se conclue par une discussion sympathique. J’apprends qu’elle voyage de pays en pays, du Japon aux états Unis, de l’Angleterre à l’Espagne, dans le seul objectif de promouvoir les pansements modernes et de les faire connaître. Elle est née en Europe de l’Est, a passé son diplôme d’infirmière aux US, dépend du siège de sa société à Londres et a choisi de s’installer à Florence, la plus belle ville du monde dit-elle.
 

Les jours suivant, Madame B. retrouve un peu d’autonomie et peut sortir de sa chambre quelques heures sans attirer tous les regards. Ses vêtements restent secs entre les deux soins quotidiens, pas de doute, ça marche !
 

Encouragée par ces résultats, je décide de mettre immédiatement en pratique mes nouvelles connaissances bien que précaires et incomplètes. Jusqu’alors hésitante sur les détersions mécaniques d’escarres, je me lance, après avoir ramolli les nécroses sèches avec de l’hydrogel. Mathieu est très présent et me rassure. Pourtant, je doute souvent du bien fondé de mes gestes et sens la réticence de mes collègues.
 

Madame M. arrive en urgence, elle a 40° de fièvre, est en aplasie. Au niveau de son sacrum, une importante nécrose molle, elle aussi malodorante. Elle est paraplégique depuis quelques semaines, suite à une compression médullaire. Sa maladie évolue vite et le diagnostic est rapidement fait : aplasie fébrile dont la porte d’entrée est la plaie, chez une patiente en phase palliative de sa maladie.
 

Parallèlement à mon activité en Unité Mobile, je suis responsable de la petite salle d’urgences qui accueille les patients de l’Institut. Ces deux activités peuvent sembler contradictoires mais nous aide, finalement, à repérer certaines personnes en grande difficulté.
 

Il est donc décidé que je prendrais en charge cette malade et son escarre. Cette plaie n’est elle pas un symptôme comme un autre de l’évolution de sa maladie ? Si les médecins de Soins Palliatifs prennent en charge la dyspnée ou la fatigue, pourquoi ne serait ce pas dans mes fonctions d’infirmière de Soins Palliatifs de traiter cette plaie ?
 

Je commence une longue détersion, la patiente est bien calée en décubitus latérale, pré-médiquée une demi heure avant avec une Entre Dose de 10mg de Morphine. Je commence par le centre, avec une pince à griffe et un bistouri monté sur un manche et tout doucement j’élargis le cercle. A près de 5mm de profondeur, les tissus cèdent et un abcès s’évacue accompagné d’une odeur très forte et nauséabonde. La fin de soin me semble facile. Il ne me reste plus qu’à suivre les berges avec ma lame, tout doucement, à la limite des saignements. Une fois terminé, je suis assez contente du résultat : la plaie est propre, bien qu’elle mette a nu l’os du sacrum. Mais en relevant la tête, je m’aperçois que les soignants qui m’accompagnent sont effrayés de voir ce trou d’environ 7cm de diamètre. J’apprendrais par la suite que cette différence d’appréciation est fondamentale dans la prise en charge de ce type de plaie car beaucoup d’infirmiers et d’aides soignant sont plus rassurés par une plaie nécrotique mais arasant la peau que par une plaie cavitaire mais propre.
 

Rapidement, je remplis la plaie de plaques d’alginate, tel qu’il est conseillé dans tout ce que j’ai lu. Ces plaques sont souples et favorise le bourgeonnement, toujours par ce même principe de cicatrisation en milieu humide. Extrait d’algue brune, elles semblent bien tolérés et ne pas provoquer d’allergie. De plus, elles ont des propriétés hémostatiques, ce qui m’assure que la patiente ne risque pas ou peu de saigner après mon geste tout de même très traumatique et invasif. Comme elle se gélifie au contact des exsudats, elles perdent un peu de volume et je peux les tasser dans la plaie sans craindre d’empêcher les bourgeons de se former. Leur retrait sera facile et non traumatique.
 

Puisque ces compresses absorbent près de vingt fois leur volume, je couvre tout simplement la plaie d’une compresse et d’un adhésif. Il ne sera pas mouillé puisque la patiente vient d’être sondée.
 

J’accumule de plus en plus d’informations et mon bureau s’encombre d’échantillons en tout genre. Ces produits coûtent chers et j’essaye d’observer de façon critique leurs actions. Il m’est plus facile de commencer à établir des protocoles chez les patients suivis en externe qu’à l’hôpital car, si ces produits sont bien remboursés en officine, ils ne sont pas référencés dans notre établissement et je dois donc compter mes pansements avant de m’en servir. Car quoi qu’il en soit, aucun protocole n’est actif s’il est modifié et changé, faute de produits, ou par divergence d’avis entre soignants ou équipe.
 

Le dialogue avec les infirmières libérales est parfois un peu tendu, certaines s’y connaissent plus que moi et d’autres reçoivent mes conseils avec un peu de susceptibilité. Mais peu importe, je les comprends, pourquoi en serais je plus qu’elle ?

Parallèlement, je refais le point avec les prestataires de service sur les différents types de matelas de prévention d’escarre. Nous avons l’habitude de travailler ensemble pour organiser le retour à domicile des patients en fin de vie. En règle générale, je m’intéresse d’avantage aux problèmes d’oxygénothérapie ou de perfusion. Ils connaissent mes habitudes : négocier de ci de là un robinet à trois voix non remboursé ou encore un bassin. Nos entrevues sont rapides et précises. J’étais d’ailleurs allée visiter une de leur usine de stockage pour mieux comprendre comment ils fonctionnaient et ce qu’ils pouvaient mettre à disposition des malades. Mais pour les matelas, j’avoue que je m’étais un peu arrêté aux cliniplots, sans me poser d’avantage de questions. D’ailleurs, c’est ce que nous avons à l’hôpital.
 

A ma grande surprise, il y a bien mieux : il est possible de réduire la pression sur certains points d’appui en commandant des inserts à cellules pneumatiques au niveau du sacrum ou encore des talons. Un seul matelas étant remboursé par an, il faut anticiper les problèmes et commander d’emblée, si besoin, ces supports plus sophistiqués. Par chance, Laure suit immédiatement le mouvement, me fait confiance et prescrit sous ma dictée ces nouveaux supports.

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Au sujet de l'auteur

Isabelle Fromantin est née en 1970, à Nantes. Décidée depuis le plus jeune age à devenir infirmière, elle obtient son Diplôme d’État en 1992, à Paris. Sortie de l’école, elle part en mission humanitaire au Togo du Nord, dans un hôpital d’enfants, pendant plus d’un an. À son retour, elle est embauchée selon ses souhaits à l’Institut Curie (Centre de Lutte contre le Cancer, Paris). Elle connaissait déjà bien cet hôpital pour y avoir effectué des stages, ainsi que des remplacements d’été pendant ses études.
 

Elle travaille successivement dans les services d’oncologie pédiatrique et de chirurgie tête et cou avec beaucoup de plaisir et de satisfaction. Mais au bout de presque quatre ans, l’envie d’apprendre et de changer de secteur d’activité se fait sentir malgré son attachement à son équipe. Alors qu’elle envoie ses premières lettres de candidatures, l’Institut Curie lui propose de rester et participer à la création d’une nouvelle Unité Mobile de Soins Palliatifs. Nous sommes en 1997 et ce type de structures commence à se développer. Il n’en existe pas encore dans les Centres anti-cancéreux.
 

Après réflexion et discussions avec les initiateurs de ce projet, elle accepte, se forme auprès d’équipes spécialisées d’hôpitaux publics parisiens et se lance dans cette aventure originale. Tout est à créer et à construire. L’équipe est réduite dans un premier temps à son strict minimum : un médecin, une secrétaire et une infirmière. Elle s’étoffera par la suite et est à l’heure actuelle une structure importante et rodée, intégrée dans un Département de Soins de Support.
 

Cette étape lui fait découvrir une autre façon de travailler, en lien avec l’extérieur, avec une nécessité de formation continue, recherches bibliographiques, participations à des groupes de réflexions, groupes Ballint, etc. Ce parcours est riche de rencontres et d’enseignements, notamment auprès des toutes premières infirmières cliniciennes françaises. Parallèlement, elle donne quelques cours en école d’infirmière, tente d’écrire ses premiers articles, apprend tout doucement à communiquer….
 

Dans son quotidien, elle se heurte au problème récurrent des plaies chroniques et notamment, celle des plaies cancéreuses. Elles sont une grande source d’inconfort pour les malades dont elle a la charge et malgré toute sa bonne volonté, elle n’arrive pas à trouver réponse à cette difficulté. Doucement, elle cherche et fouille, rencontre des laboratoires et rédige des premiers protocoles, imparfaits. C’est en se rendant à la Conférence Nationale des Plaies et Cicatrisations (CPC) et au contact de la Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisation (SFFPC) qu’elle décide de se consacrer à ce symptôme, aux plaies chroniques en oncologie. Là encore, tout est à faire.
 

Avec le soutien de son chef d’Unité, de son Infirmière Générale et des conseils de la SFFPC, elle se forme (autodidacte) et monte un projet de création de consultation infirmière spécialisée en plaie chronique. Cette nouvelle activité verra officiellement le jour en 2001. Depuis lors, la consultation s’est réellement implantée et développée, notamment vers des projets de recherches et de formations. Isabelle Fromantin est devenue trésorière de la SFFPC, enseigne en autre au Diplôme Universitaire de Plaies et Cicatrisations à Paris et écrit de nombreux articles relatifs à cette spécialité.

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