CHAPITRE 1 (INTÉGRAL)
Madame B est assise dans la
salle d’attente des consultations. Agitée, le regard fixe, enfoncée et
ailleurs, on devine bien l’effort qu’elle fait pour rester ici et la
précarité de sa situation. Chaque soignant ou patient qui passe devant
elle ne peut s’empêcher une moue, un regard étonné ou encore un rire,
mal à l’aise. Car une odeur de pourriture inonde la salle entière,
putride.
A proximité, calfeutrée dans
mon bureau et bien occupée à mes activités d’infirmière en Unité Mobile
d’Accompagnement et de Soins Continus, je téléphone et me concentre à
mes taches de la matinée. Je suis peu dérangée par l’odeur qui
s’infiltre jusqu’à mon poste de travail, fumeuse invétérée et peu
sensible à ce type de problème. Oh oui, j’ai bien aperçu cette femme,
mais j’espère de tout cœur que ce ne sera pas à moi de m’en occuper. Non
pas par fainéantise mais parce que je devine déjà mon impuissance et me
sens désarmée par la folie qu’elle dégage au premier coup d’œil.
Laure entre dans le bureau,
c’est mon chef d’Unité, mon binôme médical. Et « bingo », elle me
demande de venir avec elle pour accueillir cette femme. La synthèse de
la situation est rapide et sans surprise : Mme B. est schizophrène, vit
seule et a laissé évoluer un cancer du sein depuis des années. C’est
d’une large plaie, mutilante, nécrotique et étendue sur l’ensemble du
thorax que se dégage cette odeur. Elle n’accepte que des visites
régulières dans notre service de Soins Externes et refuse tout autre
traitement médical.
Lorsque nous l’invitons à
entrer en consultation, sa jupe est trempée de haut en bas. Elle s’assit
et reste mutique, avec un inlassable mouvement de lèvre surplombée d’une
disgracieuse moustache. Je l’aide à se déshabiller et enlève avec un
semi dégoût des pansements américains détrempés qui laissent apparaître
l’énorme plaie qui déforme tout son thorax. C’est tout simplement
terrible.
Laure m’interroge de ce regard
entendu et complice qui nous lie depuis que nous travaillons ensemble,
depuis la création de l’Unité. Je ne sais pas ce que je pourrais faire
de plus que ce que font chaque jour, avec patience, mes collègues des
Soins Externes : nettoyer et désinfecter cette plaie à la Bétadine®
dermique, appliquer du Tulle gras® pour éviter que les compresses
absorbantes n’adhérent trop à la plaie et recouvrir le tout de nombreux
pansements américains maintenus en place par des adhésifs et une large
bande de crêpe.
Laure m’explique que la
patiente n’est pas métastatique et qu’elle risque de vivre encore bien
longtemps avec une plaie évolutive. Je comprends que ce n’est que le
début d’une longue prise en charge qui m’est confié. Et comme l’équipe a
choisi de fonctionner avec un système d’infirmière référente, c’est donc
à moi que revient cette tache.
Il ne me reste plus qu’à
prendre contact avec les infirmières qui s’occupent d’elle au quotidien.
Je les connais peu et sais qu’elles ont du mal à comprendre en quoi je
peux les aider, l’utilité de ma fonction transversale. Ce « nouveau
métier » est encore trop souvent perçu comme celui de « donneur de leçon
», éloigné des soins et de ce qui fait autant la richesse que la
difficulté du métier d’infirmière : la proximité, jour après jour, avec
la personne soignée.
Déjà, je dois passer à autre chose. Dans nos murs, un jeune Sénégalais
(dix huit ans) est venu se faire traiter pour un sarcome d’Ewing. Arrivé
directement de la banlieue de Dakar, il est totalement perdu dans notre
hôpital tout neuf et moderne, baladé de scanner en IRM dernier cri. Il
ne mange rien et perd du poids. Il faut dire que la salade et le steak
fritte ne lui font pas envie.
Je dois en être à mon
cinquième ou sixième coup de téléphone dans le but de trouver quelqu’un
qui lui ramènerait gratuitement du Mafé, plat africain à base de pâte de
riz et de sauce d’arachide. Je m’énerve, peste et râle. Dans mon bureau,
Mathieu, délégué d’un fabriquant de pansements, attend patiemment de me
présenter ses produits. Je l’ignore, trop concentrée sur mon problème du
jour. Ayant travaillé un an et demi en brousse (Togo du Nord) après
l’obtention du Diplôme d’Etat, je suis sensibilisée à ce problème et
veux coûte que coûte trouver une solution, après avoir obtenu l’aval des
diététiciennes de lui faire ramener de la nourriture.
Mathieu me parle. Je n’entends
pas tout de suite ce qu’il me dit, puis réalise qu’il me propose
d’apporter lui-même du Mafé au jeune malade. Echaudée par les techniques
de vente des laboratoires que je ne connais pourtant pas directement, je
lui réponds assez fermement que je ne cherche pas une solution d’un
jour, mais pour le mois à venir, quotidiennement. Il acquiesce et
reviendra chaque jour de la semaine avec un repas frais.
Etonnée, je m’intéresse un peu
plus à ce qu’il me propose. Je ne connais aucun de ces pansements :
alginate, hydrogel, hydrocellulaire. Ces produits agissent différemment
que les pansements traditionnels. Ils ont un taux d’absorption élevé
pour la plupart et respectent la théorie de la cicatrisation en milieu
humide.
Jusqu’alors, une plaie sèche
et croûteuse me semblait en bien meilleure voix de cicatrisation qu’une
plaie humide et suintante. Je lis les documents qu’il m’a donné et ne
peux que m’incliner : il semble réellement prouvé qu’il faille un peu de
chaleur et d’humidité pour cicatriser plus vite. Finalement, cela me
paraît logique : ne sommes nous pas constitué nous même d’eau et d’une
température constante et vitale. Pourquoi n’en serait-il pas de même
pour la peau, enveloppe protectrice de l’ensemble de notre corps ?
Très vite, je fais le lien
avec la problématique de Mme B. Ces « pansements modernes » ne
pourraient ils pas m’aider à faire mieux, à rendre son quotidien plus
confortable ? J’en parle à Mathieu et nous voyons le jour même,
ensemble, la patiente.
Il n’a jamais vu une telle
plaie lui non plus, malgré ses visites dans de nombreux hôpitaux d’île
de France. Septique, il me propose de demander conseil à Sara, leur
infirmière conseil internationale. Le rendez vous est fixé quinze jours
après.
Je regarde différemment les
plaies des patients que nous soignons. Beaucoup d’entre eux, en fin de
vie ou en phase palliative, sont porteurs d’escarres. Ils bougent peu,
sont souvent cachectiques et dénutris. Rien d’étonnant qu’ils «
s’abîment », et pour moi comme pour les autres, ces plaies de pression
sont une sorte de fatalité, malgré les actions de prévention mises en
œuvre (mobilisation, massages, soins d’hygiène). Généralement, nous leur
appliquons des pansements à la Biafine® en essayant, tant que possible,
de ne pas les laisser en appui sur les zones déjà abîmées. D’autres
fois, nous utilisons du Comfeel®, seul pansement spécifique répertorié à
l’hôpital pour le traitement des escarres.
Sur les documents que Mathieu
m’a remis, j’ai lu que des produits peuvent optimiser la cicatrisation
des escarres. Mais est-ce un objectif réaliste dans la prise en charge
de ces malades pour lesquels ils reste peu de temps à vivre et pourquoi
seraient-ils plus efficace que nos traditionnels soins qui ont fait
leurs preuves dans toutes les équipes ?
Une notion a cependant attiré
mon attention : il faudrait arrêter de faire des massages type
pétrissage sur les escarres constituées. En effet, l’érythème serait le
résultat d’une souffrance cellulaire. En appuyant le massage, on
léserait plus vite les cellules déjà en souffrance et accélérerait le
processus déjà en cours. Cette théorie est finalement logique, bien
qu’elle remette en cause des années d’enseignement et de pratique.
De même, la classique
alternance « sèche cheveux / glaçon », sensée provoquer une
vasodilatation / vasoconstriction est prohibée, trop violente, délétère
pour la peau déjà en souffrance.
Ces nouvelles façons de faire
me pose question et je commence à m’informer, à chercher sur Internet.
Je m’aperçois que le traitement des plaies dites « chroniques » (ulcère,
escarre, mal perforant plantaire) sont quasiment une spécialité en soit.
Nous sommes en 1999.
Sara est arrivée. C’est une
femme d’une cinquantaine d’année qui parle un français presque parfait
avec un accent italien prononcé. Elle est chaleureuse et semble
passionnée par son travail. Je me sens un peu intimidée et surtout, un
brin incompétente malgré ses questions simples et détendues sur mes
pratiques de soins. En l’écoutant, c’est la première fois que j’entends
prononcer le mot de « plaie cancéreuse ». Jusqu’alors, c’était sous les
termes de « nodule » ou « nodule de perméation » uniquement que je
définissais les plaies tumorales.
Avec ses pansements sous le
bras, nous montons voir la patiente dans sa chambre. Elle a été
hospitalisée après de nombreux événements : hospitalisation d’office en
psychiatrie, intervention de sa maman, mise en route d’une
chimiothérapie, etc. Son thorax est de plus en plus mutilé par la
maladie et les odeurs, toujours aussi intenses. Par contre, notre
relation c’est amélioré. Madame B. semble m’intégrer comme repère au
milieu de toutes les blouses blanches. Je suis moi-même plus détendue et
naturelle avec elle et réussi à rire ou sourire de ses étranges délires
de persécution. Je me suis aussi habituée à la panser je crois.
Malgré son expérience, je vois
que Sara est interloquée en voyant cette plaie. Minutieusement, elle la
regarde, la touche et l’inspecte. J’observe sa précision et le temps
qu’elle prend à évaluer la situation. La lésion est étendue et les deux
seins de la patiente sont indurés, pris en masse dans la tumeur. Le fond
de la plaie est inaccessible au doigt ou à la pince et la nécrose
s’accumule à ces endroits. Proportionnellement à la masse, les exsudats
sont très abondants et des changements de pansement deux fois par jour
restent insuffisants.
De retour dans mon bureau,
Sara me propose de procéder autrement. Tout d’abord, elle remet en cause
les applications répétées de Bétadine® dermique et me parle de «
colonisation ». Ce mot m’était inconnu et ce n’est d’ailleurs qu’au fil
du temps que je comprendrais exactement de quoi il s’agit : de la
présence de bactéries sur la plaie, sans pour autant qu’il y ait
infection. Pour différencier la colonisation de l’infection,
l’observation clinique de la plaie est indispensable. Certes, s’il y a
du pus, les choses se révèlent très simple. Mais lorsque les signes sont
plus frustres tels qu’une modification non expliquée de la plaie, un
arrêt du processus de cicatrisation, ou encore l’apparition de douleurs,
c’est l’interrogatoire et la connaissance de la plaie qui va permettre
de mettre en évidence l’éventuelle infection locale (ou générale) et ses
répercussions.
Dans les replis nécrotiques de
la plaie, elle préconise l’application d’hydrogel (Intrasite® gel). Ce
gel, composé à plus de 70% d’eau, va provoquer une hyper hydratation qui
va décoller les débris nécrotiques et fibrineux. Cela permet un
nettoyage plus actif, même si, étant donné la situation et la composante
tumorale de la nécrose, il serait utopique d’espérer que la plaie
devienne propre. Il suffirait, pour ôter ce gel, de faire un nettoyage
sous pression à l’aide d’une seringue de 50cc par exemple.
Persiste les problèmes
d’absorption, d’odeurs, mais aussi de non adhérence. Car le moindre
traumatisme provoque des saignements difficiles à contrôler. En effet,
impossible d’espérer obtenir une hémostase en comprimant cette lésion
déjà très dure. Ce sont de multiples vaisseaux pris en masse qui se
mettent à saigner en nappe si le soin est un peu trop brutal.
Sara me montre deux pansements
dont Mathieu m’avait déjà donné quelques échantillons. Le premier est à
base de charbon actif qui filtre les mauvaises odeurs, associé à une
compresse absorbante. Le deuxième est un hydrocellulaire non adhésif.
J’ai maintenant bien compris de quoi il s’agissait : une face non
adhérente, une couche extrêmement absorbante et un film semi perméable
type OpSite® que je connais déjà bien. L’association des deux produits
est d’une épaisseur bien moins importante que la superposition de nos
pansements traditionnels. Je leur propose donc d’essayer et de les tenir
informer des résultats. Sans le savoir, j’avais composé mon premier
protocole de soin spécifique à la problématique de la plaie cancéreuse.
Je reste cependant réticente à
arrêter la Bétadine® car il me semble impensable de ne pas désinfecter
cette plaie. Face à mon entêtement, Sara rétorque très judicieusement
que ma solution dermique ne reste pas en place sur la lésion, ne
s’infiltre pas partout et est donc inefficace. Par contre, elle
m’explique qu’en Italie, un médecin compacte l’hydrogel avec la
Bétadine® pommade afin de la maintenir en place et d’obtenir une action
optimale. Cette idée me semble ingénieuse et répond à mes attentes.
La visite de cet expert des
plaies se conclue par une discussion sympathique. J’apprends qu’elle
voyage de pays en pays, du Japon aux états Unis, de l’Angleterre à
l’Espagne, dans le seul objectif de promouvoir les pansements modernes
et de les faire connaître. Elle est née en Europe de l’Est, a passé son
diplôme d’infirmière aux US, dépend du siège de sa société à Londres et
a choisi de s’installer à Florence, la plus belle ville du monde
dit-elle.
Les jours suivant, Madame B.
retrouve un peu d’autonomie et peut sortir de sa chambre quelques heures
sans attirer tous les regards. Ses vêtements restent secs entre les deux
soins quotidiens, pas de doute, ça marche !
Encouragée par ces résultats,
je décide de mettre immédiatement en pratique mes nouvelles
connaissances bien que précaires et incomplètes. Jusqu’alors hésitante
sur les détersions mécaniques d’escarres, je me lance, après avoir
ramolli les nécroses sèches avec de l’hydrogel. Mathieu est très présent
et me rassure. Pourtant, je doute souvent du bien fondé de mes gestes et
sens la réticence de mes collègues.
Madame M. arrive en urgence,
elle a 40° de fièvre, est en aplasie. Au niveau de son sacrum, une
importante nécrose molle, elle aussi malodorante. Elle est paraplégique
depuis quelques semaines, suite à une compression médullaire. Sa maladie
évolue vite et le diagnostic est rapidement fait : aplasie fébrile dont
la porte d’entrée est la plaie, chez une patiente en phase palliative de
sa maladie.
Parallèlement à mon activité
en Unité Mobile, je suis responsable de la petite salle d’urgences qui
accueille les patients de l’Institut. Ces deux activités peuvent sembler
contradictoires mais nous aide, finalement, à repérer certaines
personnes en grande difficulté.
Il est donc décidé que je
prendrais en charge cette malade et son escarre. Cette plaie n’est elle
pas un symptôme comme un autre de l’évolution de sa maladie ? Si les
médecins de Soins Palliatifs prennent en charge la dyspnée ou la
fatigue, pourquoi ne serait ce pas dans mes fonctions d’infirmière de
Soins Palliatifs de traiter cette plaie ?
Je commence une longue
détersion, la patiente est bien calée en décubitus latérale,
pré-médiquée une demi heure avant avec une Entre Dose de 10mg de
Morphine. Je commence par le centre, avec une pince à griffe et un
bistouri monté sur un manche et tout doucement j’élargis le cercle. A
près de 5mm de profondeur, les tissus cèdent et un abcès s’évacue
accompagné d’une odeur très forte et nauséabonde. La fin de soin me
semble facile. Il ne me reste plus qu’à suivre les berges avec ma lame,
tout doucement, à la limite des saignements. Une fois terminé, je suis
assez contente du résultat : la plaie est propre, bien qu’elle mette a
nu l’os du sacrum. Mais en relevant la tête, je m’aperçois que les
soignants qui m’accompagnent sont effrayés de voir ce trou d’environ 7cm
de diamètre. J’apprendrais par la suite que cette différence
d’appréciation est fondamentale dans la prise en charge de ce type de
plaie car beaucoup d’infirmiers et d’aides soignant sont plus rassurés
par une plaie nécrotique mais arasant la peau que par une plaie
cavitaire mais propre.
Rapidement, je remplis la
plaie de plaques d’alginate, tel qu’il est conseillé dans tout ce que
j’ai lu. Ces plaques sont souples et favorise le bourgeonnement,
toujours par ce même principe de cicatrisation en milieu humide. Extrait
d’algue brune, elles semblent bien tolérés et ne pas provoquer
d’allergie. De plus, elles ont des propriétés hémostatiques, ce qui
m’assure que la patiente ne risque pas ou peu de saigner après mon geste
tout de même très traumatique et invasif. Comme elle se gélifie au
contact des exsudats, elles perdent un peu de volume et je peux les
tasser dans la plaie sans craindre d’empêcher les bourgeons de se
former. Leur retrait sera facile et non traumatique.
Puisque ces compresses
absorbent près de vingt fois leur volume, je couvre tout simplement la
plaie d’une compresse et d’un adhésif. Il ne sera pas mouillé puisque la
patiente vient d’être sondée.
J’accumule de plus en plus
d’informations et mon bureau s’encombre d’échantillons en tout genre.
Ces produits coûtent chers et j’essaye d’observer de façon critique
leurs actions. Il m’est plus facile de commencer à établir des
protocoles chez les patients suivis en externe qu’à l’hôpital car, si
ces produits sont bien remboursés en officine, ils ne sont pas
référencés dans notre établissement et je dois donc compter mes
pansements avant de m’en servir. Car quoi qu’il en soit, aucun protocole
n’est actif s’il est modifié et changé, faute de produits, ou par
divergence d’avis entre soignants ou équipe.
Le dialogue avec les
infirmières libérales est parfois un peu tendu, certaines s’y
connaissent plus que moi et d’autres reçoivent mes conseils avec un peu
de susceptibilité. Mais peu importe, je les comprends, pourquoi en
serais je plus qu’elle ?
Parallèlement, je refais le point avec les prestataires de service sur
les différents types de matelas de prévention d’escarre. Nous avons
l’habitude de travailler ensemble pour organiser le retour à domicile
des patients en fin de vie. En règle générale, je m’intéresse d’avantage
aux problèmes d’oxygénothérapie ou de perfusion. Ils connaissent mes
habitudes : négocier de ci de là un robinet à trois voix non remboursé
ou encore un bassin. Nos entrevues sont rapides et précises. J’étais
d’ailleurs allée visiter une de leur usine de stockage pour mieux
comprendre comment ils fonctionnaient et ce qu’ils pouvaient mettre à
disposition des malades. Mais pour les matelas, j’avoue que je m’étais
un peu arrêté aux cliniplots, sans me poser d’avantage de questions.
D’ailleurs, c’est ce que nous avons à l’hôpital.
A ma grande surprise, il y a
bien mieux : il est possible de réduire la pression sur certains points
d’appui en commandant des inserts à cellules pneumatiques au niveau du
sacrum ou encore des talons. Un seul matelas étant remboursé par an, il
faut anticiper les problèmes et commander d’emblée, si besoin, ces
supports plus sophistiqués. Par chance, Laure suit immédiatement le
mouvement, me fait confiance et prescrit sous ma dictée ces nouveaux
supports.
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